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一个电子烟 差点导致空难,造成 162 人死亡。

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中国国际航空公司“火凤凰”标志

北京时间2018年7月10日晚19:11,国航一架波音737-800客机(民航注册号B-5851)于2013年上半年交付国航。事发时5岁,是一架新飞机)从香港赤鱲角国际机场起飞。飞机于当日从香港赤鱲角国际机场乘坐CA106航班飞往大连周水子国际机场。当天飞机上共有3名机组人员、5名机组人员、1名安保人员和153名乘客。驾驶舱内的机组人员由左座机长、右座第一副驾驶、中座第二副驾驶(观察员)组成(三人均持有有效的商业飞行员执照)。

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B-5851起飞后在大连周水子机场拍摄,拍摄:604255143

CA106 航班起飞后不久进入广州区管控空域。机组联系广州区政府并确认雷达识别后,按照广州区政府的指示爬升至35,000英尺(约10,700米)的巡航高度。在自动驾驶模式下巡航。一切都像往常一样。如果一切顺利飞机吸电子烟事件,飞机将在飞行三个多小时后降落在大连周水子机场。

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我厂厂长绘制的国航B-5851波音737-800飞机第二张图

起飞后约20分钟电子烟怎么样,副驾驶吸毒成瘾,打算在驾驶舱吸电子烟“过迷”,但因交通运输部发布《大飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》明确规定:任何人不得在按照本规则运行的飞机上吸烟(包括电子烟)。为了防止电子烟的气味渗入机舱,引起乘客的不满和投诉,副驾驶决定暂时关闭再循环风扇,等他抽完电子烟后再转弯再上它。戒烟瘾。整个过程中,副驾驶没有通知机长和监视仪表的观察员(二副)。

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电子烟

可能是因为当时副驾驶在想抽烟吸电子烟,导致在繁忙的日程中出现错误。他关掉的不是循环风扇,而是机舱空调的双分量开关。这个动作直接导致机舱空调通风系统停止运行,密闭增压机舱的温度逐渐升高(空调增压组件关闭后,机舱内将没有新鲜适宜温度的冷空气,机舱和机身之间安装了隔热棉,机舱温度可能会因机舱灯光、电气设备、人声吸而升高。飞机电子舱产生的热量非常高,加上高制氧机产生的温度,都让机舱升温。比如很多人挤在一个小房间里,不开窗不开空调,过一会不仅热, 甚至叫吸 就够了)。

很快,机组人员发现机舱增压数据异常,向广州区长申请降低飞行高度至10100米(约33100英尺)。总监随后同意了船员的要求。

2 分钟后,

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我厂厂长绘制的国航B-5851波音737-800客机细节图1

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我厂厂长绘制的国航B-5851波音737-800客机细节图2

飞机飞行高度下降到10100米后,增压数据并未恢复正常,而是呈减压趋势。机舱高度警报响起,机组人员立即判断机舱减压,第一时间响应紧急情况。该程序联系广州区长宣布“MAYDAY”紧急情况并切断自动驾驶仪驱动飞机到10,000英尺(3,048米)的有氧空气进行紧急下降(这是客舱减压情况的标准响应程序,高-高海拔舱室释放压力会对人体生理产生一定影响,主要由气压低和缺氧两个因素造成,压力释放后吸进入含氧分压低的天然气,会造成人体缺氧.人体处于高空,在缺氧环境下,可能会出现头痛、乏力等症状,严重者可能会出现头晕、昏迷,甚至意识丧失)。

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波音 737-800 座舱分布图

由于客机从10700米的巡航高度下降到3000米的有氧高度只用了10分钟,机组人员和乘客毫无准备,感觉就像坐过山车一样失重。 ,由于飞机的安全带警示灯在突然降落时没有熄灭,所有乘客和机组人员仍然坐在自己的座位上并系好安全带,所以没有一般​​客机抛出乘客的尸体或在突然着陆时将空乘人员带到机舱顶部。 .

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国航B-5851波音737-800,拍照:黑胡椒卤鸭

在紧急下降过程中,与航线上另一架客机的间隔小于规定间隔,触发飞控系统防撞警告。当时两架飞机相距6公里,高差100米。它构成了两架飞机正在空中接近的迹象。警报响起后,两架飞机及时避让,避免可能发生的相撞。

根据客舱减压和快速下降程序,启动客舱应急供氧系统,座位区上方氧气面罩存放区的盖子弹起,氧气面罩落下,乘务员要求乘客戴着氧气面罩通过广播感受机舱 因为温度已经上升到让他感觉不舒服的地步,他通过闭路电话告诉机长机舱温度太高,比如空调故障,换气扇。

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事故发生时机舱供氧系统弹出的场景,由CA106航班乘客拍摄

副驾驶接到乘务员的通知后如梦初醒,随后赶忙执行检查程序,发现机舱空调二元开关处于关闭位置。副驾驶意识到自己有麻烦了,迅速将客舱空调的二元开关复位,客舱增压很快恢复正常。

此时,机组人员又犯了一个致命错误。根据紧急检查单程序,一旦宣布“MAYDAY”级紧急情况(只有三个航空紧急信号:宣布紧急情况:一般紧急情况,例如乘客不适或故障,PAN PAN PAN:例如,火警或发动机故障,五一:灾难即将发生),必须在最近的适合备降的机场紧急降落(当时适合备降的机场是广州白云国际机场和珠海金湾机场)。然而,机组人员没有进行备用着陆。相反,当飞机第二次对机舱泄压没有反应时,飞机爬升至7500米(约24600英尺),然后继续飞往大连(期间最高爬升至8100米)。

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CA106航班飞行高度变化轨迹(蓝线)

北京时间晚上22时31分,国航CA106班机B-5851的波音737-800客机安全降落在大连周水子国际机场。机上9名船员/船员和153名乘客均安全无恙。经检查,除机舱供氧系统被弹射使用外,飞机没有其他损坏。

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俯瞰大连周水子国际机场

该事故被中国民航总局定义为严重事故(根据《民用航空事故征候》3.8条,机组人员紧急使用氧气是运输航空的严重事故) )并委托东北民航局派出调查组赴大连调查事故原因。 CA106机组人员当场停飞接受调查。

调查组抵达大连后,第一时间检查了飞机状态,封存了相关数据和信息,并对机组人员进行了调查笔录。飞机的飞行数据记录仪和驾驶舱语音记录仪被封存,送中国民航科学院解码分析。

2018 年 7 月 13 日,民航局公布了初步调查结果。副驾驶在驾驶舱吸电子烟。为防止机舱内充满烟雾,相邻的空调部件被错误关闭。机舱内氧气不足,机舱高度警告。

2018年7月13日19:00,国航公布内部处理决定:经调查核实电子烟店,根据公司安全管理规定,决定暂停涉事CA106航班机组人员,并遵守相关规定。法律。解除劳动合同。

在随后的调查中,调查组对飞行数据记录仪进行了解码,并对驾驶舱语音记录仪进行了解读。调查组确定,CA106的机组人员发出客舱减压警告并紧急下降至10000英尺的有氧高度。排除副驾驶吸电子烟,处置没有任何问题,但接下来按照航空安全要求:解除机舱、脱下氧气面罩后的飞行高度不得超过10000英尺(如果是山区飞行,可以加600英尺,丘陵地区飞行400英尺),同时检查燃油情况,找到最近的合适机场备降。

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我厂厂长绘制的国航B-5851波音737-800客机细节图3

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我厂厂长绘制的国航B-5851波音737-800客机细节图4

然而,CA106航班的机组人员无视这一安全规定,认为问题已经解决。尽管机舱氧气系统已经使用并且无法再次使用,他们还是爬上了 7,500~8100 米(约 24600~26575 英尺)。飞行在无氧高度持续了2个小时,使机舱内的机组人员和乘客处于极度危险的境地,再次解除机舱将没有氧气。换句话说,CA106 的三名机组人员正在驾驶 B-5851 波音 737-800,其中有六名机组人员/安全团队同事和 153 名乘客(包括他们自己)和死亡同伴。飞了2个小时!

同时,驾驶舱内大副吸电子烟仪表多、空间狭小,严重侵犯民用飞机飞行安全。

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波音 737-800 驾驶舱

此外,广州区政府值班管制员在接到机组“MAYDAY”紧急呼叫后,没有要求机组报告紧急情况,也没有要求飞机在附近交替降落飞机吸电子烟事件,也没有要求机组人员在接到机组“MAYDAY”紧急呼叫后报告紧急情况。飞机又爬升了吗?主动要求机组上报情况,间接导致飞机飞越多个安全隐患严重的区控空域,才降落大连。这也是严重的失职。

根据调查结果,中国民用航空局于7月18日公布了处理CA106空难事故的决定:

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责令国航安全整改3个月;

CA106的机长航空运输执照和商业飞行员执照将被吊销,不接受其新的执照申请(终身暂停)。

CA106航班值班副驾驶的商业飞行员执照将被吊销,不再接受其新的执照申请(终身停飞)。

CA106航班第二副驾驶的商业飞行员执照有效期暂停6个月,24个月内禁止参加飞行。

CA106飞行签派员证当日有效期暂停24个月;

暂停广州地区控制值班员执照有效期6个月;

国航被民航局罚款5万元;

将国航管理的所有波音737客机的飞行量减少10%,即每月减少5400飞行小时。

根据中国民航总局安全委员会研究决定,将对中国民航总局所属各航空公司进行为期三个月的安全检查。

机器B-5851的性能数据:

型号:波音 737-800

船员:2 名船员 + 164 名船员(标准二级配置)

长度:39.5m

翼展:35.79米

高度:12.6m

空重:41413公斤

最大起飞重量:78245公斤

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